실손보험 청구 간소화법 드디어통과 언제부터시행할까

실손보험 청구 간소화법 드디어통과 언제부터시행할까

앞으로 1 2년 후에는 실손보험 가입자의 경우, 직접 서류를 발급받지 않아도, 병원에서 신청만 하면 보험금 청구가 가능해집니다. 2023년 10월 6일 국회는 본회의에서 국민권익위원회의 권고가 있은 지 14년 만에 실손보험 청구 전산화가 이루어지도록 제도 개선을 하였습니다. 환자들의 실손보험 청구를 손쉽게 할 수 있는 보험업법 개정안을 이 날 처리한 것입니다. 병원급은 공포 후 1년 뒤, 의원과 약국은 공포 후 2년 뒤에 적용 10월 6일 통과된 보험업법 개정안은 보험회사가 실손의료보험의 보험금 청구를 위해 전산시스템을 구축하여 운영하도록 하고, 한꺼번에 병원에서는 환자의 요청에 따라 관련 서류를 보험회사에 온라인으로 전송하도록 정하고 있습니다.

급여 및 비급여

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않은 개인 의료비 급여 본인부담금 비급여를 보장하는 보험입니다. 우리들이 병원을 이용할 때 내는 병원비에는 급여와 비급여 부분으로 나눠집니다. 급여는 건강보험혜택이 해당되는 진료항목으로 정부에서 진료가격 등을 관리하고 통제를 하며, 본인과 국민건강공단이 같이 비용을 부담합니다. 비급여는 건강보험혜택이 적용되지 않는 진료항목으로 의료기관이 자체적으로 진료가격, 진료 횟수를 정하여 병원마다.

금액의 차이가 있으며 비용을 전액 다. 환자가 부담하여야 합니다.

법안에 저항하는 측의 주장은 무엇일까?

금융당국이나 보험회사와는 달리 의료계는 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있습니다. 환자의 건강정보가 유출될 수 있으며, 보험회가 진료 정보를 받아 보험금 지급 외의 목적으로 이용할 수 있다는 것입니다. 실손보험은 보험회사와 개인 간의 사적 계약인데 제삼자인 의료기관에 보험금 청구 자료 전송의 의무를 부과시키는 것은 부당하다고도 합니다. 또한 병원마다. 다르게 가격 책정이 되고 있는 도수치료, 체외 충격파 같은 비급여 진료의 데이터가 의료기간에 들어가게 되면, 정부의 진료비 인하나 비급여 의료 제한 등의 압박이 생길 우려도 있다는 것입니다.

이에 대하여 보험기업 측은, 청구서류를 전산으로 처리할 경우 증명서류의 범위가 줄어들어서 정보 유출 위험은 낮아지고, 청구 자료 전송은 의료기관의 업무라고 반박하고 있습니다.

실손보험 보상을 제한하려는 이유

실손 보험표는 각 보험사들의 적자를 이유로 올 해만 14.2가 인상되는 등 매번 두 자릿수 인상 폭을 기록하고 있습니다. 국민 10명 중 6.5명이 가입하여 가입자가 3,900만 명에 달해 국민보험이라고 불리는 실손보험은 비급여 항목에 대한 세부 기준 사항이 없습니다. 때문에 병원들이 실손보험 비급여 항목에 해당하는 의료비를 공시하도록 한 것이 전부인 상태입니다. 현재 소수의 실손보험 가입자가 과잉 진료를 통해 상당액의 보험금을 받게 되면, 이에 따른 손실액을 나머지 다수의 가입자들이 메꾸고 있는 실정입니다.

전립선 결찰술이란?

비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며, 비대해진 전립선 조직을 묶다 요도폐색을 치료하는 것을 말합니다. 치료 목적으로 보건복지부 고시에 따른 전립선 결찰술 사용대상에 시행한 경우에는 보상합니다. 전립선 결찰술 대상 50세 이상, 전립선 용적이 100cc 미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽lateral lobe 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 전립선 결찰술 목적 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선 보험회사는 보험금 지급검토 시, 전립선 결찰술 사용대상을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과초음파검사, 국제 전립선 증상 점수IPSS가 필요로 합니다.

의료데이터 보관과 활용에 대한 우려

또한 이들은 국민 대부분이 의료데이터를 민감한 개인정보로 간주하고 의료데이터의 활용에 대한 우려가 있다고 지적합니다. 한국소비자연맹의 조사 결과에 의하면 국민의 71.2가 의료데이터를 민영보험사가 아닌 정부 부처나 공공기관이 보관해야 한다고 의견을 제시했습니다. 보험업 법의 개정으로 실손보험금 청구가 간편화되었습니다. 이는 환자들에게 큰 편의를 제공하며 의료 서비스 이용 과정을 거침없이 만들어줄 것입니다.

앞으로도 보험 분야의 개선에 주목할 필요가 있습니다. 이 제도에 의한 찬성. 반대의 의견이 있으나 실손보험을 가입하고도 절차상 복잡함으로 인하여 보험금 청구를 제대로 못하던 분들에게는 반가운 소식입니다.

개정안의 적용

이번 보험업법 개정안의 시행은 법률 공포 절차를 거쳐서, 병원급은 공포일로부터 1년 후부터, 30개 병상 미만의 의원급과 약국은 2년이 지나고 나서 적용이 됩니다. 병원급은 24년 10월부터, 의원급과 약국은 25년 10월부터 적용될 예정입니다.

자주 묻는 질문